解读 | “行刑衔接”如何助力打击欺诈骗保

医保领域领先的新媒体平台

投稿电话：[phone]

投稿邮箱：[e-mail]

文章转载：010-84222990

关注

来源：中国医疗保险

作者：向春华 中国劳动关系学院法学院

基本医疗保险基金是基本医疗保险制度实施的基础，关系医保制度可持续发展的根本。骗取医保基金行为是危害医保基金安全的重要行为类型，是医保执法的重点对象。近年来，国家医保局、公安部共同打击骗取医保基金行为取得一定成效，较好地维护了医保基金安全，但骗取医保基金违法案件仍然时有发生，打击诈骗医保基金违法犯罪行为的任务仍然十分艰巨。

根据全国人大常委会的立法解释，骗取医保待遇的，属于刑法规定的诈骗行为。依法追究行为人的刑事责任是打击骗取医保基金行为最有力的法律武器。而追究行为人的刑事责任涉及医保执法与刑事追责、行政处罚与刑罚之间以及医保部门与公安机关之间的竞合、分工、配合与协调，行刑有机衔接决定了打击骗取医保基金案件的效率与效果，对于维护医保基金安全具有关键性意义。国家医疗保障局、公安部联合颁布《关于加强打击诈骗医保基金案件行刑衔接工作的通知》（以下简称《通知》），对构建与完善打击骗取医保基金案件行刑衔接体系将发挥重要作用。

明确具体规则 构建衔接体系

明确医保行政部门查处骗取医保基金案件必须移送的实体范围。骗取医保基金案件行刑衔接，主要指骗取医保基金案件中追究行政责任与追究刑事责任的衔接，涉及责任竞合，两者往往存在交叉重叠，由此法律适用问题。通常认为只要处理好两者程序衔接问题，其他问题即可迎刃而解。但在实践中，由于实体问题界定不清晰，例如，对于哪些案件需要移送缺乏明确规则，移送机关难以确定，可能倾向于“多一事不如少一事”，倾向于在内部消化解决而不予移送；对于被移送机关而言，同样由于难以界定其必须接受移送的案件，也会倾向于不予接受。进而导致很多应当移送案件而未移送，应当启动刑事追责程序而未启动，难以对欺诈骗保行为人形成威慑。

《通知》明确了各级医疗保障行政部门在医保基金监管执法过程中，对发现的公民、法人和其他组织使用医保基金涉嫌欺诈骗保构成犯罪的行为，应依法向同级公安机关移送的具体类型：从涉嫌构成犯罪的主体来看，包括医保经办机构、定点医药机构、参保个人。从涉嫌构成犯罪的险种来看，包括职工医保、居民医保，大病保险、长期护理保险、医疗救助等亦参照执行。从涉嫌构成犯罪的行为来看，包括伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目；诱导、协助他人冒名或者虚假就医、住院、购药，提供虚假证明材料，串通他人虚开费用单据；分解住院、挂床住院，违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务等。对实体移送情形的明确，有助于减少移送的自由裁量，促进依法移送。

明确查处骗取医保基金案件移送程序。程序衔接是行刑衔接的重点内容，主要解决移送主体、移送时限、移送的处理等程序问题。《通知》对各级医保行政部门和公安机关在案件移送程序和时限要求等方面进行了规范，主要包括：（1）医疗保障行政部门的移出程序：对拟移送案件，医保行政部门应确定不少于2名行政执法人员组成专案组进行核实,提出书面报告,经本部门正职负责人或主持工作负责人审批。审批时间为3日。决定移送的，应在24小时内移送；决定不移送的，应当将理由记录在案。（2）移送材料。（3）公安机关的移接程序：首先，公安机关应当受理并在回执上签字。其次，公安机关认为移送材料不全的，可以要求补正，但仍需接受移送案件。第三，公安机关认为不属于其管辖的，应转送有管辖权机关，并书面告知医保行政部门。第四，根据案件复杂程度，公安机关应在3日内作出立案或者不予立案决定，并在作出决定之日起3日内书面告知医保行政部门。第五，对复议和立案监督作了规定。

此外，还对健全查处骗取医保基金案件协作机制，如联席会议和情况通报制度、案件管理和报告制度、重大案件查办会商制度等作了明确规定。

规范医保执法 提高执法效果

我国法律适用的基本原则是“有法可依，有法必依，执法必严，违法必究”。“有法可依”主要涉及立法，包括规范性法律文件的制定，后三者均涉及执法问题。从广义上来说，公安、检察机关根据刑法关于诈骗罪的规定以及刑事诉讼法等程序性对骗取医保待遇/医保基金行为的打击，依属于执法行为，只不过其属于刑事执法而与医保行政部门的行政执法予以区分。在法治国家、法治政府、法治社会一体化建设的时代背景下，规范骗取医保基金案件行刑衔接体系，有利于提高医保行政执法的法治化水平，亦有利于提升医保执法效果。

既要解决医保行政部门不作为问题，亦要防范其乱作为，促使医保行政部门依法履行法定职责。就骗取医保基金案件行刑衔接而言，医保行政部门的执法是追究嫌疑人刑事责任的程序起点，是依法追究嫌疑人刑事责任的前置性程序。在现有法律框架体系下，公安机关不能直接接受医保行政部门以外的单位和个人的刑事投诉举报，公安机关亦不能自行直接启动骗保案件查处刑事程序（未来是否能有所突破，尚需进一步研究），而需依赖于医保行政部门的移送。因此，医保行政部门移送或不移送，直接关系到相关嫌疑能否被追究刑事责任。

在实践中，就全国整体范围而言，医保行政部门移送的积极性并不高。一是，移送需要坐实相应证据材料，其调查确认的严谨性较高，工作人员需要付出更多的努力。二是，对医保行政部门来说，其职责更多是对欺诈冒领基金的追回，该数据明确便于体现为书面总结材料而显示其工作成效，刑事打击更多是对未来欺诈骗保案件的预防，难以体现为工作成效，因此医保行政部门如果通过调查、处罚等能够解决医保基金的返还问题，便无动力移送并追究嫌疑人刑事责任。三是，在缺乏刚性约束的制度规则背景下，基于“人情世故”，医保行政部门更容易倾向于不移送、不追究嫌疑人的刑事责任。《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》（以下简称《规定》）第十一条规定：“行政执法机关对应当向公安机关移送的涉嫌犯罪案件，不得以行政处罚代替移送。”

《通知》亦要求切实做好骗取医保基金案件的调查、移送，做到应移尽移，应收尽收，不得以行政处罚代替刑事责任追究。此外，移送条件和程序的明晰，包括不完整材料的补正，以及移送后的协助调查，也要求医保行政部门应正确移送，不能简单的一移了之。

既要解决公安机关推诿等不作为现象，也要防范其选择性立案等不当行为，促使公安机关依法履行法定职责。相对于医保行政部门的移送，公安机关的刑事立案是真正启动刑事追责的关键点。在实践中，即便医保行政部门具有移送积极性，公安机关也未必存在受案积极性。这既与公安机关自身警务繁忙，处理骗保案件需“额外增加工作”有关，亦与医保案件相对于毒品、涉枪、杀人强奸等严重刑事犯罪相比严重性、社会关注度相对较低有关。骗保案件中，有部分嫌疑人是被保险人，特别是那些身患重疾的被保险人，群体比较特殊，容易引发社会舆情，公安机关对此亦不愿触及。此次，一是规定即便移送材料有缺陷，公安机关仍然应当接受；二是对于医疗保障行政部门对于公安机关不予立案的决定有异议的，可以自接到通知后3日内向作出不予立案的公安机关提出复议，也可以建议检察机关依法进行立案监督，对公安机关的受案决定明确了救济/监督程序。这意味着，公安接受骗保案件移送并进行审查是其法定职责，如果公安机关不履职，可能会遭受否定性评价，从而有效解决公安机关的推诿等现象，亦可以在一定程度上防范公安机关选择性立案。

清晰界分医保行政部门与公安机关的职权界分。不管是其他行政部门与公安机关的行刑衔接，还是公安机关自身的行刑衔接，一个重要问题就是“初查”与“侦查”的界分。前者原则上属于行政执法程序，而后者确定属于刑事诉讼程序。在骗取医保基金案件移送中，由此涉及的问题是，医保行政部门在移送前，需要对涉嫌案件的事实状况或“嫌疑”状况查证至何种程度？这也是实践中，行刑衔接不畅的重要因素之一。初查，一般指侦查机关在对犯罪立案前，对自己发现或受理的控告、举报等案件线索材料进行分析、鉴别，并对该线索进行的秘密调查的活动。由于初查存在难以受到检察机关的监督等缺陷，理论一般主张将其纳入行政执法范畴，而不作为刑事侦查的组成部分。从此意义上来说，医保行政部门在移送前对涉嫌案件的事实状况的调查仅属于“初查”，有相应线索表明存在骗保等犯罪嫌疑即可，至于是否确定存在此类嫌疑，应由公安机关立案后进行侦查确定。

完善衔接体系 打击医保欺诈

从打击欺诈骗保、维护医保基金安全的整体视角来看，《通知》初步确立了骗取医保基金案件行刑衔接体系，应当结合实践需求与发展以及社会保险反欺诈立法，夯实骗取医保基金案件行刑衔接体系，进一步完善医保行政执法体系、刑事追责体系。

一是，医保行政部门将骗取医保基金案件移送公安机关前，是否可以先进行行政处罚。《规定》第十一条第二、三款分别规定：“政执法机关向公安机关移送涉嫌犯罪案件前已经作出的警告，责令停产停业，暂扣或者吊销许可证、暂扣或者吊销执照的行政处罚决定，不停止执行”“依照行政处罚法的规定，行政执法机关向公安机关移送涉嫌犯罪案件前，已经依法给予当事人罚款的，人民法院判处罚金时，依法折抵相应罚金”。《通知》亦规定：“移送案件时已经作出行政处罚决定的，应当将行政处罚决定书一并抄送。”从这些规定来看，医保行政部门在将案件移送公安机关前可以对相关主体进行行政处罚。但是根据《规定》第十一条规定，非财产处罚不停止执行，有鉴于此，建议对于可能移交的案件，暂不进行罚款处罚；其他处理可依法进行。

二是，医保行政部门决定不移交案件的，是否存在法律风险。《通知》规定，本部门正职负责人或主持工作负责人决定不批准移送的，应当将不予批准的理由记录在案。《规定》第三条规定：“涉嫌构成犯罪，依法需要追究刑事责任的，必须依照本规定向公安机关移送。”亦即，对于需要追究刑事责任的，行政机关向公安机关移送是其法定义务。行政机关违反这一法定义务，可能遭受包括渎职指控在内的不利后果。《通知》亦规定，公安机关要加大对“……从严处罚，对社会危害不大、涉案不深的初犯、偶犯从轻处理，对认罪认罚的医务人员、患者从宽处理”。亦即，应当依法追究刑事责任的人员，最终是否追究刑事责任，决定权在公安机关，医保行政部门不宜直接决定不予以移送从而不予追究相应人员刑事责任。

三是，公安机关确定不予立案后的处置。公安机关最终决定不予立案（包括医保行政部门寻求救济或监督之后），书面告知医保行政部门且说明不立案的理由，并退回案卷材料，的，根据《规定》第十三条关于公安机关认为没有犯罪事实或者不需要追究刑事责任“但依法应当追究行政责任的，应当及时将案件移送同级行政执法机关，有关行政执法机关应当依法作出处理”的规定，医保行政部门应当继续对案件进行行政执法处理，不应因为刑事未追责而放弃或不予处理。

四是，“一事不再罚”原理及其适用。在行刑衔接中，主要应贯彻“一事不再罚”原理和刑事程序优先原则。《行政处罚法》第二十九条规定：“对当事人的同一个违法行为，不得给予两次以上罚款的行政处罚。”据此一般认为，我国在行政处罚和行刑衔接中，应采用有限的“一事不再罚”原理。即同种类处罚，特别是财产罚不应同时实施；非同种类处罚，主要是资格罚、惩戒罚可以同时实施。“一事不再罚”是实现现代民主、法治国家的必然要求，未来需要进一步对此进行研究规范。此外，基于刑事程序优先原则，医保行政部门对于拟移送案件，可以不先行处置。

五是，对于医保经办机构在骗取医保基金案件“行刑衔接”中的功能地位需进一步研究并予以明确。基于我国社会保险的法律属性，医保经办机构属于行政主体自无异议。一方面，其至少拥有行政检查权，另一方面其基于定点协议拥有收取违约金等权力，其是相对人医保违法行为日常监管主体。相反，对于海量的、日常发生的医疗行为，医保行政部门并非日常监管主体，基于其人力、物力，也难以实现日常监管。在骗取医保基金案件行刑衔接中仅将医保经办机构作为监管对象，存在资源浪费等问题。

六是，进一步探讨构建行为主体的刑事法律责任。例如，《通知》将医保经办机构伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出；侵占、挪用医疗保障基金等与个人骗保情形并列为移送情节。《社会保险法》第九十一条规定：“违反本法规定，隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金或者违规投资运营的，由社会保险行政部门、财政部门、审计机关责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。” 第九十四条规定：“违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。”《社会保险法》并未在涉及个人骗保的第八十八条予以规范。医保经办机构的这些行为确实可能涉嫌犯罪，但属于职务犯罪，并不属于公安机关管辖范围。当然，从程序来看，公安机关可以受案后移送检察或监察机关处理。

原标题：构建完善行刑衔接机制，重拳打击欺诈骗保

热点推荐

中国医疗保险官方微信  ID：zgylbxzzs